Buprenorfina

La buprenorfina (commercializzata in Italia con il nome Temgesic, Subutex, Suboxone e nelle formulazioni transdermiche con il nome Transtec) è una molecola di sintesi derivata dalla tebaina, molecola estratta dall’oppio.

Impieghi
La buprenorfina viene utilizzata come analgesico e come farmaco per il trattamento delle dipendenze da oppiacei. Indicazioni registrate:

*Trattamento del dolore oncologico di intensità da moderata a severa e del dolore cronico severo che non risponde agli analgesici non oppioidi.[1]
*Terapia sostitutiva nella dipendenza da oppiacei, all’interno di un trattamento medico, sociale e psicologico.

Composizione
Pur essendo dalle 5 fino alle 50 volte più potente della morfina, la sua efficacia analgesica rimane sempre più bassa di quest’ultima, in quanto possiede proprietà di agonista parziale dei recettori μ, pur aumentando la dose (che varia dai 0,2 mg fino a 32 mg in compresse) non aumenta l’analgesia ma viene prolungata solo la durata d’azione da 6-8 ore con le compresse a un massimo di 4 giorni nei cerotti transdermici utilizzati per il dolore cronico severo. La molecola è estratta dalla tebaina, l’alcaloide più tossico dell’oppio estratto del Papaver somniferum. La buprenorfina si differenzia dagli altri oppiacei per la presenza di un’azione agonista parziale sui recettori mu e antagonista sui recettori k, per questo motivo risulta essere sicura ed efficace nel trattamento a lungo termine della tossicodipendenza da oppiacei e, come richiamato prima, nel dolore cronico da moderato a severo.

Posologia
Nel trattamento del dolore solitamente si somministrano una o due compresse da 0,2 mg a 0,6 mg per via sublinguale o fino a 2 fiale da 0,3 mg per via intramuscolare o endovenosa ogni 6/8 ore circa, nel trattamento della dipendenza da oppiacei la dose deve essere calcolata in base ai milligrammi di metadone assunti, 8 mg di buprenorfina corrispondono circa a 30 mg di metadone, la dose massima consentita in Italia è di 32 mg al giorno. I dosaggi disponibili in Italia sono: compresse sublinguali da 0,2 mg, 2 mg e 8 mg. cerotti transdermici da 35 mcg/ora, 52,5 mcg/ora e 70 mcg/ora. compresse sublinguali associate a buprenorfina/naloxone da 2 mg/0,5 mg e 8 mg/2 mg.
È presente da poco in commercio la formulazione generica (equivalente) delle compresse sublinguali di buprenorfina da 2 mg e da 8 mg.
L’effetto analgesico dei cerotti di solito si manifesta dopo 24 ore. 1 o 2 compresse sublinguali ogni 24 h si possono integrare al cerotto in caso di acuzia. Il cerotto va applicato su pelle gabla, senza irritazioni o cicatrici, preferibilmente nel dorso o nel torace in zona sottoclavicolare.
l’associazione buprenorfina + naloxone in compresse sublinguali è da usare solo nel trattamento della dipendemza da oppioidi sotto prescrizione di un medico specialista.

Il farmaco in compresse e fiale è controindicato nei bambini sotto i 12 anni e durante l’allattamento, il cerotto è controindicato sotto i 18 anni ed in gravidanza/allattamento.
Durante il terzo mese di gravidanza può dare depressione respiratoria e sindrome di astinenza nel neonato (monitorare il neonato finchè il farmaco non è stato completamente eliminato, cioè alcuni giorni). E’ stato dimostrato nel primo trimestre effetto teratogeno sugli animali (usare solo se strettamente necessario).

Particolare attenzione va posta ai pazienti con: deficit della funzione epatica, che assumono farmaci inibitori del centro del respiro, con deficit della funzione renale, malattie delle vie biliari (aumento della pressione intracoledocale), ipotiroidismo e mixedema, insufficienza corticosurrenale, coma o altra depressione del SNC, psicosi tossiche, ipertrofia prostatica e stenosi uretrali .

Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo
grave insufficienza respiratoria, epatica o renale.
alcoolismo acuto e delirium tremens (inibizione sui centri del respiro)
trattamento contemporaneo con inibitori delle Monoamino Ossidasi (MAO)
ipertensione endocranica (tende a farla peggiorare).
miastenia gravis

Il farmaco può dare dipendenza (meno della morfina), non interrompere mai bruscamente (sindrome da astinenza). Può dare positività ai test antidoping.

Meccanismo d’azione
La buprenorfina come tutti i composti morfinici entra in azione oltrepassando la barriera ematoencefalica e agendo su specifici recettori oppioidi, come la morfina. Al contrario della morfina, la buprenorfina possiede proprietà di agonista parziale dei recettori μ e antagonista dei recettori κ per gli oppioidi, per questo motivo non è associabile ad altri oppiacei agonisti completi come morfina, codeina, ossicodone o altri agonisti puri, in funzione del ridotto effetto analgesico che si presenta tramite il blocco competitivo dei recettori. Se la buprenorfina viene somministrata a pazienti in terapia prolungata e/o tolleranti agli oppiacei agonisti puri, si comporta come antagonista come il naloxone e può precipitare in una sindrome di astinenza talvolta severa. La durata dell’analgesia della buprenorfina dopo somministrazione sublinguale, intramuscolare, sottocutanea o endovenosa varia dalle 6 alle 8 ore circa, se la somministrazione avviene tramite cerotti transdermici l’analgesia si mantiene per circa 96 ore, quindi il cerotto va cambiato generalmente ogni quattro giorni. Nella terapia di disintossicazione e mantenimento della tossicodipendenza da oppiacei la somministrazione avviene con compresse sublinguali. La durata degli effetti anti-astinenziali è di circa 24 ore, il che ne consente la mono-somministrazione quotidiana.

Interazioni
altri oppiacei: aumento degli effetti (depressione respiratoria) o loro blocco se associata ad agonisti completi (sindrome da astinenza)
naloxone e naltrexone: scomparsa dell’effetto e sindrome da astinenza se dipendenza in atto
benzodiazepine, alcool, inibitori del SNC. Rischio di depressione respiratoria (specie per le BZD), controindicati se si utilizzano macchinari o si guida
inibitori del CYP3A4 (antifungigni, antiretrovirali, alcuni antibiotici): aumento degli effetti
IMAO: non somministrare fino a 2 settimane dal termine del trattamento (forte effetto sinergico e tossico)
medicinali che riducono la clearance epatica portano ad un aumento degli effetti (alotano)

Trattamento del sovradosaggio
ricovero in rianimazione
attenzione al vomito (rischio di ostruzione respiratoria) e controllo pervietà delle vie aeree
somministrare naloxone (attenzione: emivita più breve della buprenorfina!)

Bibliografia

Buprenorphine et substitution. Rev Prescr 1996; 16: 186
Buprenorphine et substitution. Rev Prescr 1999:19:102
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Guthrie S. Pharmacological interventions for the treatment of opioid dependance and withdrawal. DICP 1990;24: 721.
Buprenorfina: un’alternativa al metadone. The Med Lett, 2003; 7(1150): 25-27.
Johnson RE, et al. A comparison of levomethadyl acetate, buprenorphine, and methadone for opioid dependence. N Engl J Med 2000; 343: 1290-7.
Gonzalez G, Oliveto A, Kosten T. Treatment of heroin (diamorphine) addiction. Current approaches and future prospects. Drugs 2002; 62(9): 1331-1343.
Fiellin DA, O’Connor PG. Office-based treatment of opioid-dependent patients. N Engl J Med 2002; 347(11): 817-823

Scheda tecnica compresse e fiale
Scheda tecnica cerotti
Scheda tecnica compresse con naloxone