Anticoagulanti orali (suggerimenti per l’utilizzo del warfarin)

Questi suggerimenti sono tratti e riadattati da “Antonicelli- La guardia Medica”

Range di INR e dosaggi:

I Range di INR ottimali durante il trattamento possono essere fra 2 e 3 o fra 2,5 e 3,5 a seconda della patologia del paziente.

INR fra 1,1 ed 1,4: aumentare la dose del 10-20% (già dal primo giorno) e controllo dopo 1 settimana

INR fra 1,5 ed 1,9: aumentare la dose del 5-10% e ricontrollo dopo 2 settimane

INR fra 3,1 e 4,9 (se range fra 2 e 3, altrimenti oltre 3,5): diminuire la dose del 5-10% e controllo fra 1-2 settimane, si può omettere la dose del primo giorno.

INR fra 5 ed 8,9:
se non c’è rischio emorragico: non far assumere la TAO per 1-2 giorni, ridurre la dose del 10-20% e controllo dopo 2-5 giorni
se sussistono fattori di rischio emorragico: sospendere la TAO e somministrare vitamina K orale 1-3 mg, quindi ripetere il controllo dopo 1-2 giorni.
se è necessaria reversione rapida (es. interventi chirurgici): sospendere la TAO e somministrare vit k ad alte dosi (2-4 mg)

INR >9 : sospendere la TAO e somministrare vit k ad alte dosi (3-5 mg) eventualmente ripetibile, monitorare ogni giorno l’INR, riprendere il trattamento solo quando INR < 5

INR >20 o emorraggia grave: ricovero urgente in ospedale

Farmaci interferenti con la TAO:

Potenzianti l’effetto

*antimicrobici: ciprofloxacina, cotrimossazolo, eritromicina, fluconazolo, isoniazide, miconazolo, voriconazolo, amoxicillina, levofloxacina, claritromicina, tetracicline
*cardiovascolari: amiodarone, clofibrato, diltiazem, fenofibrato, propafenone, propanololo, sulfinpiarazone, ASA, fluvastatina, sinvastatina, genfibrozil
*antinfiammatori/analgesici: (attenzione a TUTTI i FANS per rischio di emorraggia GI. Controllo INR ogni settimana!): fenilbutazone, piroxicam, paracetamolo, colecoxib, interferone, tramadolo
*neurologici: alcool, citalopram, disulfiram, fentoina, cloraidrato, fluvoxamina, SSRI
*gastro-intestinali: cimetidina, olio di pesce, mango, omeprazolo, spremuta di ananas
*misc: steroidi anabolizzanti, fluorouracile, tamoxifene, gencitabina

Riducono l’effetto:

*antimicrobici: griseofulvina, ribavarina, rifampicina, ritonavir, dicloxacilllina
*cardiovascolari: colestiramina
*antifiammatori/analgesici: masalamina, azatioprina
*neurologici: barbiturici, carbamazepina, clordiazepossido
*gastro-intestinali cibi con molta Vit. K, sucralfato
*misc: mercaptopurina, ginseng, terapia chelante, vaccino antinfluenzale, vitamine