Emergenze Nucleari

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Visti i tempi che corrono ed in virtù della mia specialità (inutilizzata! 😀 ) in medicina nucleare ho deciso di provare a scrivere una review sul trattamento dei pazienti contaminati e/o irradiati in seguito ad incidenti nucleari o atti di guerra, anche perchè parlando con dei miei colleghi praticanti la professione ho scoperto che anche loro hanno ricevuto indicazioni piuttosto scarne sul da farsi; spero quindi con queste indicazioni di essere utile anche a loro.

DISCLAIMER: Questo testo è una mia revisione personale della letteratura che ho trovato sull’argomento NON una Linea Guida! Molto probabilmente in caso di attacco nucleare c’è ben poco che possiamo fare (Duck and cover! 😀 ), tuttavia se volete (con chi è un po’ ferrato dell’argomento) possiamo provare a discutere qui e a fare un po’ di informazione. Si rimanda alle indicazioni ufficiali delle Autorità (sanitarie e non) nel caso si abbia a che fare con un emergenza e si ricorda che le istruzioni presenti su questo sito NON sono consigli medici! (ed in ogni caso, come più volte specificato, la prescrizione di una terapia, farmacologica e non, è ESCLUSIVA competenza dei medici abilitati alla professione dopo la visita del paziente! Pertanto non mi assumo alcuna responsabilità riguardo le informazioni qui riportate).

La prima cosa che le autorità di solito fanno dopo un qualunque tipo di disastro (non necessariamente devono essere coinvolte le radiazioni) è isolare l’area colpita ed istituire al suo interno una zona “rossa” in corrispondenza del luogo dell’evento (e di tutta l’area contaminata) oltre la quale è istituita un’altra zona pulita per ospitare tutte le operazioni di soccorso e decontaminazione. Ogni area e l’ingresso alla zona dell’evento vengono quindi sorvegliate dalle forze dell’ordine e l’accesso viene regolato da posti di blocco sia verso l’esterno sia fra le singole suddivisioni interne.

Come nelle operazioni militari, la priorità nel soccorso dei pazienti in zona contaminate da radioisotopi deve sempre essere l’allontanamento delle persone colpite dal luogo dell’evento, in modo da ridurre il più possibile l’esposizione (tale operazione di norma deve precedere la decontaminazione personale ed anche il soccorso specialistico, tuttavia in alcuni casi personale addestrato può essere utilizzato per stabilizzare prima del trasporto i pazienti critici… risorse e rischi per gli operatori permettendo).

Appena il paziente è stato portato in una zona sicura va quindi effettuata la misurazione della contaminazione radioattiva personale mediante un contatore Geiger. Nel caso il paziente non risulti contaminato questi può essere inoltrato al soccorso sanitario o di altro tipo, nel caso invece sia presente contaminazione ed il paziente non sia clinicamente critico è necessario procedere alla decontaminazione. Nel caso il paziente sia invece in condizioni cliniche critiche il soccorso medico per la sua stabilizzazione ha la priorità sulla decontaminazione.

La decontaminazione, che va eseguita utilizzando appositi DPI ed il più velocemente possibile per ridurre l’esposizione degli operatori, deve sempre iniziare eliminando dapprima gli indumenti (tagliandoli invece di sfilarli per evitare di contaminare il volto e le zone esposte); così facendo si può ridurre la contaminazione personale anche del 90%. Successivamente le aree del corpo contaminate vanno lavate con acqua e sapone (i liquidi decontaminanti hanno un utilità limitata e non sempre sono disponibili nelle grandi emergenze) cercando di non toccare zone del corpo pulite. Tutte le acque reflue, i vestiti e gli oggetti contaminati devono essere considerati come rifiuti radioattivi. Alcuni presidi territoriali vicino a zone a rischio nucleare sono munite di solito di avamposti mobili per facilitare queste operazioni, tuttavia spesso e volentieri sarà necessario ricorrere a strumentazione di fortuna (è possibile utilizzare ad esempio anche autopompe dei vigili del fuoco mediante getti d’acqua nebulizzata per decontaminare in massa tante persone, Chilcott et al. 2014).

Una volta eliminata così la contaminazione superficiale è necessario misurare la residua contaminazione corporea sempre utilizzando un contatore Geiger e monitorare i pazienti nel tempo per l’eventuale insorgenza di lesioni o malattia da radiazioni (che può essere causata anche dall’irradiazione subita nella zona dell’evento, non rilevabile con i contatori). La malattia da radiazioni di solito impiega tempo per manifestarsi clinicamente in quanto è necessario il mancato rinnovamento cellulare dato dalle radiazioni ionizzanti per far manifestare i sintomi. Tale decadimento quindi è più rapido nei soggetti irradiati con dosi più elevate e si manifesta prima negli organi più vulnerabili alle radiazioni ionizzanti. Conoscendo questo principio è stato quindi creato lo schema proposto sotto per “stimare clinicamente” la dose indicativamente assorbita dal paziente, in modo da programmare un percorso diagnostico-terapeutico anche in emergenza e con strumentazione carente (Turai et al. 2004).

Assenza di vomito: dose assorbita < 1 Gy -> sola sorveglianza clinica per 3-5 settimane

Vomito a oltre 2 ore dall’esposizione : dose assorbita fra 1 e 2 Gy -> ricovero in ospedale: reparto ordinario

Vomito fra 1 e 2 ore dall’esposizione: dose assorbita fra 2 e 4 Gy -> ricovero in ospedale: reparto di ematologia

Vomito a meno di un’ora dall’esposizione, diarrea, ipotensione, febbre, eritema cutaneo, sintomi neurologici da alterazioni del SNC: dose assorbita maggiore di 4 Gy -> ricovero in un reparto di radioterapia o medicina nucleare.

In caso di presenza di ferite contaminate queste vanno lavate con soluzione fisiologica ed utilizzando strumenti lunghi (pinze) per operare a distanza dal materiale contaminante. In tali casi, al contrario di quanto avviene nei politraumi “puliti”, le ferite chirurgiche vanno chiuse di prima intenzione per evitare pericolose infezioni dovute all’immunosoppressione locale. Nel caso non sia possibile asportare in sicurezza la sorgente radioattiva nel corpo del paziente può anche essere necessario ricorrere ad un’amputazione (previa valutazione dosimetrica da parte del fisico sanitario, Williams et al. 2010)

In caso di presenza di materiale radioattivo ingerito o aspirato possono essere utili le procedure di lavanda gastrica o lavaggio-bronchiolo-alveolare.

Nel sospetto di contaminazione interna la strumentazione più adatta è quella disponibile nei reparti di medicina nucleare (gamma camere e contatori per la contaminazione tiroidea da radioiodio). Possono anche essere effettuati prelievi di sangue, di liquidi corporei o dalle mucose/ferite per ricercare un’eventuale contaminazione interna, oltre che per stadiare clinicamente il paziente (in particolare dal punto di vista ematologico)

La terapia dei pazienti irradiati che presentino leucopenia o comunque riduzione del numero di cellule del sangue circolanti può anche avvalersi di trasfusioni e/o utilizzo di fattori di crescita specifici ricombinanti, oltre che di un trattamento antibiotico (anche profilattico). I casi più gravi possono essere anche sottoposti ad un trapianto di midollo osseo.

Le lesioni cutanee da raggi di solito compaiono diverso tempo dopo l’evento e sono particolarmente soggette a infezioni e difficili a guarire, pertanto vanno seguite scrupolosamente (Koenig et al. 2005).

A seconda del radioisotopo coinvolto possono essere poi impiegate delle terapie decorporanti per allontanarlo dall’organismo (che saranno descritte in dettaglio per i radioisotopi più comuni nelle righe successive). Tali terapie sono quasi tutte di competenza specialistica.

La tipologia di incidente più pericolosa che implica le radiazioni ionizzanti è ovviamente l’esplosione di una bomba atomica; tuttavia in tali casi nei primi giorni dopo l’evento il principale motivo di accesso dei pazienti ai soccorsi è il politrauma (anche a grandi distanze dall’esplosione), in quanto l’irradiazione e soprattutto la contaminazione da fallout nucleare di solito si manifestano nei giorni successivi (ad Hiroshima e Nagasaki le lesioni da raggi e la malattia da radiazioni hanno riguardato il 20% degli accessi totali) inoltre la zona centrale dell’evento spesso non lascia sopravvissuti da soccorrere; per tali motivi questo tipo di emergenza è più paragonabile ad un evento acuto “freddo” e percentualmente interessa meno i medici specialisti in radiazioni ionizzanti rispetto ad esempio all’esplosione di una bomba sporca, di una centrale nucleare o ad un attacco terroristico/di guerra effettuato ad un sito di produzione/stoccaggio di radioisotopi, oppure nascondendo delle sorgenti sigillate ad alta attività (in tale ultimo caso non si può avere contaminazione ma i danni da raggi possono essere ingenti in quanto le sorgenti sono spesso identificate con molto ritardo). Altra emergenza che può manifestarsi anche a notevole distanza dall’evento e perdurare nel tempo sono le conseguenze psicologiche del disastro, che possono anche contribuire ad intasare i dipartimenti di emergenza. Particolarmente suscettibili alle radiazioni sono i bambini e le donne in gravidanza, e per tali motivi queste persone devono avere accesso prioritario alle cure (Bomanji et al. 2014).

Le terapie decorporanti sono trattamenti che consentono di ridurre la dose assorbita di radiazioni facilitando l’eliminazione dei radioisotopi penetrati nel corpo del paziente. Tutte queste terapie ad eccezione dello ioduro di potassio non sono molto efficaci da sole nel trattare i pazienti in quanto non abbassano di molto la dose assorbita ed in ogni caso richiedono un ‘attenta valutazione specialistica.

I principali radioisotopi pericolosi in seguito all’esplosione di una bomba o una centrale nucleare sono lo iodio-131 ed il cesio-137. Lo iodio tende ad accumularsi nella tiroide ove può causare (a seconda del dosaggio) ipotiroidismo per completa distruzione della ghiandola (analogamente ad una terapia radiometabolica con radioiodio) oppure (se la dose è più bassa) aumentare il rischio di tumori tiroidei. Il cesio invece si disperde nei tessuti molli di tutto il corpo.

La contaminazione radioattiva da iodio-131 può essere prevenuta somministrando ai pazienti il più precocemente possibile dello iodio non radioattivo, che saturando la tiroide blocca l’assorbimento del radioiodio. Tale terapia non è specialistica e di solito prevede i seguenti dosaggi:

adulti e bambini sopra i 12 anni: 130 mg

bambini da 3 a 12 anni: 65 mg

bambini da 1 mese a 3 anni: 32,5 mg

neonati fino ad un mese: 16,25 mg

In alternativa allo ioduro di potassio, se non fosse disponibile, può essere utilizzato il perclorato di potassio al dosaggio di 1 grammo (da ripetere più spesso per la sua breve emivita).

La terapia con potassio ioduro va eseguita solo poco prima o durante l’evento acuto in quanto farla in altri momenti non protegge e anzi può causare squilibri tiroidei; inoltre non va somministrata a pazienti sottoposti a tiroidectomia totale (asportazione completa della tiroide, in quanto inutile in tali casi), allergici allo iodio, con gravi tireopatie (specie ipertiroidismo) o affetti da dermatite erpetiforme e vasculite associata ad ipocomplementemia (Agopiantz et al. 2015).

Il cesio-137 può essere decorporato fino al 50% utilizzando come farmaco il blu di Prussia (esacianoferrato) che agisce a livello intestinale favorendone l’eliminazione per via fecale. Si somministra per via orale al dosaggio di 3 g x 3 volte/die negli adulti e 1 g x 3 volte/die nei bambini per almeno 30 giorni. Tale farmaco non funziona o funziona male in caso di motilità intestinale alterata e va associato a idratazione e diuretici.

Lo Stronzio-89 e lo Stronzio-90 esplicano la loro azione lesiva legandosi allo scheletro al posto del calcio ed emettendo in tale sede particelle beta per un periodo di tempo lunghissimo. Se ne può ridurre la quantità accumulata ingerendo dei sali di calcio e alluminio (di norma utilizzati per trattare la gastrite) che vanno a saturarne i meccanismi di bioaccumulo. Il calcio gluconato per via iniettiva è meno efficace in acuto rispetto alle formulazioni orali ma consente di decorporare lo stronzio anche dopo 2 settimane. Il fosfato di alluminio di norma si avvale di un unica somministrazione di 130 mg di sciroppo, mentre l’alginato (gaviscon) si somministra dapprima con un unica dose pari a 10 g e a seguire 4 g al giorno. Il calcio gluconato va somministrato ad un dosaggio di 500 mg in glucosata ogni 4 ore assieme a 1-2 grammi di cloruro di ammonio ogni 6 ore per via orale. La somministrazione di calcio endovena va evitata nei pazienti cardiopatici, mentre le formulazioni orali possono dare stipsi, interagire con l’assorbimento di alcuni farmaci o dare iperglicemia (Aaseth et al. 2019)

Altri metalli pesanti come Americio e Plutonio possono essere decorporati utilizzando il calcio o lo Zinco – DTPA come chelanti. Tali sostanze vanno somministrate entro 6 ore dall’evento acuto e possono essere utilizzate anche per lavare le ferite o l’albero bronchiale (mediante nebulizzazione). La somministrazione deve sempre avvenire previo controllo della pressione arteriosa, della funzionalità epatica/renale e della presenza di danno alla parete intestinale. L’uso del Ca-DTPA è controindicato nei pazienti con insufficienza epatico/renale , disordini del sangue e nelle donne incinte. Il dosaggio di norma negli adulti è pari a 1 g di Ca-DTPA in 250 ml di glucosata, da infondere lentamente in 24 ore. Nei bambini iniziare con 14/mg/kg/die di Ca-DTPA. A seguire nei giorni successivi somministrare Zn-DTPA e supplementi di micronutrienti metallici (vengono chelati anche loro dalla terapia) (Bushberg et al .2005)

Gli isotopi dell’uranio possono essere eliminati dall’organismo e resi anche meno tossici mediante alcalinizzazione delle urine con bicarbonato, nel caso di contaminazione da isotopi dell’uranio non bisogna mai somministrare chelanti per evitare un sovraccarico renale da parte di questo elemento. Bomanji et al. 2014).

BIBLIOGRAFIA:

Chilcott et al . 2014. Managing mass casualties and decontamination

Turai et al. 2004. Medical response to radiation incidents and radionuclear threats

Williams et al. 2010. Surgical considerations in the management of combined radiation blast injury casualties caused by a radiological dirty bomb

Koenig et al. 2005. Medical Treatment of Radiological Casualties: Current Concepts

Bomanji et al. 2014. Radiation accidents and their management: emphasis on the role of nuclear medicine professionals

Agopiantz et al. 2015. Thyroid side effects prophylaxis in front of nuclear power plant accidents

Aaseth et al. 2019. Medical Therapy of Patients Contaminated with Radioactive Cesium or Iodine

Bushberg et al .2005. NUCLEAR/RADIOLOGICAL TERRORISM: EMERGENCY DEPARTMENT MANAGEMENT OF RADIATION CASUALTIES